我们如何判断患者是不是真的慢性阻塞性肺病急性加重?

发布时间:2022-01-19 03:58:43

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  我们如何判断患者是不是真的慢性阻塞性肺病急性加重?
  来源:定安县新闻网
 

最近我遇到两个病例,虽然并不复杂,但是反映出我们一些医生在对待诊断问题上认识的差别,和从中折射出的问题。


第一个病例是一个慢性阻塞性肺病的患者 ,肺功能是重度阻塞 ,病史长达四五年 。他不规则用过多种吸入装置 ,也在多家医院就诊,近半年是在某三甲医院知名专家那反复就诊 ,这位专家根据患者病史情况,给他用了布地格福治疗。按理说这个药已经是个好药,治疗效果应该是刚刚的,可是半年下来 ,患者觉得效果不理想 ,所以他来到我们医院寻求进一步的帮助 。


在了解完患者的基本情况后  ,且查体过程中也没有听到哮鸣音,我判断患者并没有短期内恶化的情况,因此算不上是慢性阻塞性肺病的急性加重,于是我要求患者将布地格福的使用过程展示给我看一下。结果我发现患者在使用过程中非常急燥,吸气的时候非常用力 ,但时间也很短促,屏气的时间也仅仅持续3秒 。这个药物其实是要缓慢匀速吸入 ,吸饱后屏气至少5秒以上 ,最好10秒才能达到效果。


我很惊讶患者这样错误的使用半年之久,怪不得症状没有改善。更让我错愕的是,他告诉我,自从他开始使用吸入药物,就基本上没有医生对他进行指导,或者在治疗效果不佳的情况下要求他当场吸入给他看。我非常震惊我们一些专家对于指南的理解根本不到位,在每次病人复诊的时候一定要进行疗效评估,同时寻找疗效不佳的原因 。其中最为重要的一条就是患者是否正确使用吸入装置,而这一条又是非常多同行容易忽略的。


这位患者就是在正确使用吸入装置后,症状得以迅速改善,并且在短时间内出院了。


另一个故事是一个90岁的老爷子因为乏力住院,一进来我给患者查体发现患者的呼吸较为短促,呼吸活动度非常弱,但HOOVER征阴性,双肺呼吸音低,没有听到明显的干湿罗音 。血气显示II型呼衰,二氧化碳潴留 ,于是考虑是呼吸肌无力导致的呼吸衰竭 ,于是给患者使用呼吸机改善通气,雾化吸入支扩剂和糖皮质激素 ,但没有用全身糖皮质激素 。


当天复查血气二氧化碳分压就降到了48mmHg 。于是我劝患者家属给老爷子买一台呼吸机可以回家治疗了。但是2天后 ,某位医生不知何种原因给患者用了甲强龙针 40mg QD,结果当天患者出现兴奋烦躁不安 ,多次撕扯呼吸机和面罩,在没有使用呼吸机的情况下,血气中二氧化碳再次上升到81mmHg。刚开始还以为是患者二氧化碳潴留导致的肺性脑病,但后来我才想明白其实是激素的副作用。后来马上停用后 ,次日情况就明显改善了,患者又能配合呼吸机的使用了。


感悟 :我们很多医生对于AECOPD的判断只会根据血气的情况 ,只要是二氧化碳潴留,就一古脑地都判断为AECOPD,但对于AECOPD的体征却很少做认真分析 。真正的AECOPD患者体征上至少有以下几个表现 :


  1. 呼气费力 ,呼气时间明显延长;


  2. 患者用缩唇呼吸;


  3. HOOVER征阳性;


  4. 使用辅助呼吸肌 ,出现三凹征。



如果没有以上一种以上表现的 ,请慎重考虑AECOPD ,滥用激素不仅对病人没有好处,还导致病情的复杂化 。


以上两个病例虽然不是什么太复杂的病例,但也能以小见大,反映出我们有些医生的临床基本功还需要进一步加强,不要成为只会看化验单的医生。用最少的药解决病人的问题,争取疗效和安全性两面兼顾 ,是我们每一个医生努力的方向。


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责任编辑:别京

  

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